Dislipidemia
Aggiornamento in Medicina
Le lineeguida del 2018 AHA/ ACC ( American Heart Association / American College of Cardiology ) sulla gestione del colesterolo nel sangue hanno identificato i pazienti con infarto miocardico recente ( ultimi 12 mesi ) come a rischio molto elevato, in cui è ragionevole aggiungere un inibitore del PCSK9 al massimo livello tollerato di statine combinate con Ezetimibe se il loro livello di colesterolo LDL è 70 mg/dl o superiore o il livello di colesterolo non-HDL è 100 mg/dl o superiore.
È stata esaminata l'efficacia clinica di Evolocumab ( Repatha ) in pazienti con infarto miocardico recente in una analisi secondaria prespecificata dello studio FOURIER ( Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk ), in cui 27.564 pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica trattati con una statina sono stati randomizzati a Evolocumab vs placebo.
I pazienti con precedente infarto miocardico con una data nota ( n=22.320 ) sono stati stratificati in base a infarto del miocardio recente ( entro 12 mesi dalla randomizzazione ) o infarto miocardico remoto ( più di 12 mesi prima della randomizzazione ).
Per protocollo, i pazienti con infarto del miocardio nelle 4 settimane precedenti la randomizzazione sono stati esclusi dallo studio FOURIER. I dati sono stati raccolti nel periodo 2013-2016.
L'endpoint composito primario era la morte cardiovascolare, infarto miocardico, ictus, ospedalizzazione per angina instabile o rivascolarizzazione coronarica.
L'endpoint composito secondario chiave era la morte cardiovascolare, infarto miocardico o ictus.
Su 22.320 pazienti inclusi, 17.516 ( 78.5% ) erano maschi e l'età media era di 62.2 anni. Rispetto a 16.609 pazienti con infarto miocardico remoto, 5.711 pazienti con infarto miocardico recente erano più giovani e avevano maggiori probabilità di essere trattati con statine ad alta intensità ( 77.3%, 4.415, vs 69.3%, 11.506 ).
Nel braccio placebo, la percentuale di Kaplan-Meier a 3 anni per l'endpoint primario è stata del 17.2% nei pazienti con infarto miocardico recente rispetto al 14.4% in quelli con infarto miocardico remoto ( hazard ratio aggiustato, aHR, 1.45; P minore di 0.001 ).
Allo stesso modo, anche i tassi di Kaplan-Meier a 3 anni per l'endpoint secondario chiave sono stati più alti in quelli con infarto miocardico recente ( 10.9% vs 9.5%; aHR, 1.45; P minore di 0.001 ).
Nei pazienti con infarto miocardico recente, Evolocumab ha ridotto il rischio dell'endpoint primario e secondario chiave, rispettivamente, del 19% ( HR, 0.81 ) e del 25% ( HR, 0.75 ).
Nei pazienti con infarto miocardico remoto, Evolocumab ha ridotto il rischio dell'endpoint primario e secondario chiave dell'8% ( HR, 0.92; P per interazione=0.13 ) e del 15% ( HR, 0.85; P per interazione=0.24 ), rispettivamente.
Dati i tassi di eventi più elevati nei pazienti con un infarto miocardico recente, le riduzioni del rischio assoluto nell'arco di 3 anni con Evolocumab sono state del 3.7% in quelli con infarto miocardico recente versus 1.1% in quelli con infarto miocardico remoto per l'endpoint primario e 3.2% vs 1.3%, rispettivamente, per l’endpoint secondario chiave.
I pazienti con un infarto miocardico recente hanno mostrato un rischio maggiore di eventi cardiovascolari e una maggiore riduzione del rischio assoluto con Evolocumab rispetto a quelli con infarto miocardico remoto.
Questi risultati supportano il concetto espresso nelle lineeguida statunitensi ed europee di abbassare in modo aggressivo i livelli di colesterolo LDL nei pazienti ad alto rischio, come quelli con un recente infarto miocardico. ( Xagena2020 )
Gencer B et al, JAMA Cardiol 2020; 5: 952-957
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